ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении
(технологическом присоединении) газоиспользующего
оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации

(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)
1. Ф.И.О. заявителя: ____________________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:________________________________
__________________________________________________________________________________
                                                                (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
                                                                                                       (ИНН/СНИЛС)
3.Место нахождения домовладения, планируемого к газификации
(заполняется при наличии домовладения):_______________________________________________________________
4. Кадастровый номер земельного участка:  ________________________________________
5. Адрес для корреспонденции:  __________________________________________________
6. Мобильный телефон: _________________________________________________________
7. Адрес электронной почты:  ____________________________________________________
8. Планируемая величина максимального часового расхода газа  _______куб. метров в час.
9. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
•	по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка ___________________;
                                                (да, нет- указать нужное)
•	по установке газоиспользующего оборудования ___________________;                              
							          (да, нет- указать нужное)
•	по проектированию сети газопотребления 1 _______________________; 	 
                                                                                  (да, нет- указать нужное)
•	 по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства___________________;
              (да, нет- указать нужное)
•	по поставке газоиспользующего оборудования ____________________;  
                                                                                   (да, нет- указать нужное)
•	по установке прибора учета газа ___________________;  
                                                                  (да, нет- указать нужное)
•	по поставке прибора учета газа ____________________.  
                                                                  (да, нет- указать нужное)
 10. В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации к настоящей заявке прилагаю следующие документы:
□	 ситуационный план;
□	доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя);
□	 расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров);
□	 копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на домовладение (объект индивидуального жилищного строительства или часть жилого дома блокированной застройки) и земельный участок, на котором расположено домовладение заявителя, а также страховой номер индивидуального лицевого счета и идентификационный номер налогоплательщика.

Подписывая указанную заявку, я, ________________________________________________
 	(ФИО, указывается полностью)
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.
Заявитель (Физическое лицо) _______________     _______________________     ______________
                                                                                         (подпись)                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

Запрос принял:_____________________________________________________________________